
马某某,女,83岁,2021年11月09日初诊。
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主诉间断性心慌、失眠3月,加重1周。
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病史患者老年女性,平素不喜与人交谈,3月前因情绪不佳出现心慌、失眠等症状。既往有颈动脉斑块病史10余年,患者规律口服脑心舒、安神补心丸,疗效不佳,近一周来,上症逐渐加重,眠浅易醒,每晚可睡3小时余,有时彻夜难眠,甚是苦恼。刻下:心慌、心烦,睡眠不佳,入睡困难,且多梦易醒,精神不佳,纳食差,小便黄。舌红少苔,脉细数。
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辅助检查焦虑量表诊断:轻度焦虑状态
抑郁量表诊断:轻度抑郁状态
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诊断西医:睡眠障碍
中医:不寐(虚火扰心证)
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处方图片
上方7剂,日1剂,水煎500ml,分2次早晚分服图片
二诊2021年11月22日:患者诉服上述方药后睡眠明显改善,每晚可睡5-6小时,心慌、心烦等症状减轻,仍有情绪不佳,舌质红,苔薄白,脉细略数,二便正常,予上方知母改6g,赤芍改6g,加香附10g。服上方7剂而病去。嘱患者调整心态,定期复查,不适随诊。
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按语1不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”,认为是邪气客于脏腑,卫气行于阳,不能入阴所致。直至东汉时期,张仲景丰富了《黄帝内经》对不寐的临床证候和治法的论述,补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证,首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤,一直沿用至今。宋·许叔微在《普济本事方》中论述了肝经血虚,魂不守舍,影响心神不安而发生不寐的病机,在服药上提出“日午夜卧服”的观点。延至明代,张介宾《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型,并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。李中梓《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种,并根据病因的不同采用不同的治法。
2本案失眠病机主要为虚火扰心,患者因年迈体虚,阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚,阴衰于下,不能上奉于心,水火不济,心火独亢,火盛神动,心肾失交而神志不宁。兼有情绪不佳,忧思过度则阴血暗耗,虚火上扰,加之患者食欲不振,生化之源不足,营血亏虚,不能上奉于心,而致心神不安。3不寐现代医学称失眠,此案病例中医应用清热养阴、安神镇静为法。知母、丹皮、赤芍三味药可清热凉血,同时有养心阴之效,加以药对:合欢皮、茯神养心安神。此五味配百合联用可补阴虚、清虚热。用远志交通心肾防止阴衰于下,不能上奉于心,而心火独亢,火盛神动,心肾失交而神志不宁。继生龙骨,质重味涩入心肝经,收敛浮越阳气,发挥镇静安神之功;生牡蛎,多与生龙骨相须使用,取其平肝滋阴潜阳之功,使二药在安神方面各见己长,事半功倍。全方合用清虚火、安心神。二诊患者阴虚症状改善,故减少知母,赤芍用量,仍有情绪不佳,偶有胁肋部不适,遂加香附疏肝理气,止痛,二诊全方合用行气解郁、滋阴安神。14剂服后患者睡眠、情志明显改善。 本周科普小贴士:本病证属心神病变,多因过食肥甘厚腻、情志内伤而诱发,重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整,克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪,做到喜怒有节,保持精神舒畅,尽量以放松的、顺其自然的心态对待,睡眠反而能较好地入睡。帮助患者建立有规律的作息制度,从事适当的体力活动或体育健身活动。也可使用中医按摩、针灸治疗,同时养成良好的睡眠习惯,晚餐要清淡,不宜过饱,更忌浓茶、咖啡及吸烟,睡前避免从事紧张和兴奋的活动,养成定时就寝的习惯。另外要注意睡眠环境的安宁,床铺要舒适,卧室光线要柔和,减少噪音,去除各种可能影响睡眠的外在因素。图片
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