马某某，女，83岁，2021年11月09日初诊。
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主诉间断性心慌、失眠3月，加重1周。
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病史患者老年女性，平素不喜与人交谈，3月前因情绪不佳出现心慌、失眠等症状。既往有颈动脉斑块病史10余年，患者规律口服脑心舒、安神补心丸，疗效不佳，近一周来，上症逐渐加重，眠浅易醒，每晚可睡3小时余，有时彻夜难眠，甚是苦恼。刻下：心慌、心烦，睡眠不佳，入睡困难，且多梦易醒，精神不佳，纳食差，小便黄。舌红少苔，脉细数。
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辅助检查焦虑量表诊断：轻度焦虑状态
抑郁量表诊断：轻度抑郁状态
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诊断西医：睡眠障碍
中医：不寐（虚火扰心证）
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上方7剂，日1剂，水煎500ml，分2次早晚分服图片
二诊2021年11月22日：患者诉服上述方药后睡眠明显改善，每晚可睡5-6小时，心慌、心烦等症状减轻，仍有情绪不佳，舌质红，苔薄白，脉细略数，二便正常，予上方知母改6g，赤芍改6g，加香附10g。服上方7剂而病去。嘱患者调整心态，定期复查，不适随诊。
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按语1不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。直至东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直沿用至今。宋·许叔微在《普济本事方》中论述了肝经血虚，魂不守舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。延至明代，张介宾《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。李中梓《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。
2本案失眠病机主要为虚火扰心，患者因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。兼有情绪不佳，忧思过度则阴血暗耗，虚火上扰，加之患者食欲不振，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。3不寐现代医学称失眠，此案病例中医应用清热养阴、安神镇静为法。知母、丹皮、赤芍三味药可清热凉血，同时有养心阴之效，加以药对：合欢皮、茯神养心安神。此五味配百合联用可补阴虚、清虚热。用远志交通心肾防止阴衰于下，不能上奉于心，而心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。继生龙骨，质重味涩入心肝经，收敛浮越阳气，发挥镇静安神之功;生牡蛎，多与生龙骨相须使用，取其平肝滋阴潜阳之功，使二药在安神方面各见己长，事半功倍。全方合用清虚火、安心神。二诊患者阴虚症状改善，故减少知母，赤芍用量，仍有情绪不佳，偶有胁肋部不适，遂加香附疏肝理气，止痛，二诊全方合用行气解郁、滋阴安神。14剂服后患者睡眠、情志明显改善。 本周科普小贴士：本病证属心神病变，多因过食肥甘厚腻、情志内伤而诱发，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待，睡眠反而能较好地入睡。帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育健身活动。也可使用中医按摩、针灸治疗，同时养成良好的睡眠习惯，晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟，睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。图片
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